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门诊特殊慢性病待遇资格申请

2019-10-23 10:36     来源:来宾市医疗保障局
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、申报条件

符合桂人社发〔2017〕1号文件规定的29种门诊特殊慢性病病种范围 (详见广西壮族自治区人力资源和社会保障厅网站)。

二、申报材料

(一)《职工基本医疗保险门诊慢性病申报表》,原件1份;

(二)疾病证明书,复印件1份;

(三)近两年病史资料(门诊病历、出入院记录),既往手术记录,复印件1份;

(四)提供有确诊意义的检查报告,复印件各1份(其中带*号为必备材料)。

1.冠心病

*(1)冠状动脉造影或冠脉CT检查报告;

(2)心电图检查报告;

(3)X线检查报告。

2.高血压

*(1)心脏彩超检查报告;

*(2)肾功能(SCr、BUN)检查报告;

*(4)眼底检查报告;

(5)头颅CT或头颅MRI检查报告;

(6)胸部X线检查;

(7)心电图检查报告。

3.糖尿病

*(1)静脉血糖检查报告:至少空腹和餐后2小时各一份。

4.各种恶性肿瘤

*(1)病理检查报告,未行病理检查的提供CT或MRI检查报告或介入治疗记录。

5.脑血管疾病后遗症

*(1)头颅CT或头颅MRI检查报告,发病时和近期复查报告各一份。

6.帕金森氏综合症

*(1)头颅CT或头颅MRI检查报告。

7.慢性阻塞性肺疾病

*(1)胸部X线检查报告;

*(2)肺功能检查报告。

8.慢性充血性心力衰竭

*(1)心脏彩超检查报告;

(2)心电图检查报告。

9.肝硬化

*(1)肝功能检查报告;

*(2)肝脏B超或CT或MRI检查报告,或肝组织病理检查报告。

10.慢性肝炎治疗巩固期

*(1)肝功能检查报告;

*(2)肝炎病毒DNA检查报告(HBV-DNA、HCV-DNA);

*(2)乙肝两对半或丙肝检查报告;

*(3)肝脏B超,或肝组织病理检查报告。

11.慢性肾功能不全

*(1)肾脏B超检查报告;

*(2)肾功能(SCr、BUN)检查报告(随机检查2次以上);

(3)电解质(K、Na、Cl)检查报告;

(4)血常规检查报告。

12.系统性红斑狼疮

*(1)血常规检查报告(随机检查2次以上);

*(2)免疫学检查结果报告:抗心磷酸酯抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体 、补体C3、C4;免疫球蛋白

检测等;

*(3)24小时尿蛋白定量检查报告;

*(4)类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告;

(5)尿常规检查报告;

(6)心脏彩超检查报告;

(7)受累关节X线检查报告。

13.器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

*(1)移植术后患者器官功能状况评价书(肝功能或肾功能检查报告);

*(2)移植后器官彩超检查报告。

14.银屑病

*(1)皮肤组织病理检查报告。

15.甲亢

*(1)甲状腺功能(血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH)检查报告;

(2)甲状腺B超检查报告。

16.精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)

*(1)各种相关临床检查、心理测验结果、辅助检查报告。 

17.再生障碍性贫血

*(1)血常规检查报告(包括网织红细胞检查);

*(2)骨髓细胞学检查及骨髓活检报告。

18.重型和中间型地中海贫血

*(1)血常规检查报告;

*(2)地贫基因检查报告;

*(3)血红蛋白电泳检查报告。

19.血友病

*(1)血常规检查报告;

*(2)凝血功能四项、因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:C)或因子Ⅸ促凝活性(FⅨ:C)检查报告。

20.类风湿性关节炎

*(1)类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告;

*(2)双手正位片或手MRI或外周关节MRI检查报告;

*(3)血沉检查报告;

*(4)免疫检查报告:补体C3、C4;免疫球蛋白检测(IgA 、IgG、 IgM);抗核抗体、抗ENA;

(5)胸片或胸部CT、心电图检查报告。

21.结核病活动期

*(1)痰标本抗酸杆菌(结核菌)涂片或培养检查报告,或肺部病变标本病理检查报告;

*(2)胸部X线或胸部CT检查报告。

(3)肺外结核相应的检查、检验报告。

22.肾病综合征

*(1)血脂检查报告;

*(2)血浆蛋白(白蛋白、球蛋白)检查报告;

*(3)24小时尿蛋白定量检查报告;

 *(4)血液流变学检查报告;

(5)尿常规检查报告;

(6)电解质及co2结合力(co2-cp)检查报告;

(7)肾功能检查报告。

23.癫痫

*(1)脑电图检查报告;

*(2)头颅CT或头颅MRI或ECT检查报告;

(3)血常规检查报告。

24脑瘫

*(1)粗大运动功能评估(GMFM)报告;

*(2)头颅MRI检查报告;

*(3)Gesell(盖赛尔)智力评估报告。

25.重症肌无力

*(1)新斯的明实验报告;

*(2)胸腺CT或MRI检查报告;

*(3)重复神经电刺激检查报告;

*(4)单纤维肌电图检查报告;

*(5)乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告。

26.风湿性心脏病

*(1)心脏彩超检查报告;

*(2)胸部X线检查报告;

*(3)抗链O试验检查报告;

(4)血沉、血清C反应蛋白检查报告;

(5)血常规检查报告;

(6)心电图检查报告。

27.肺心病

*(1)肺功能检查报告;

*(2)胸部X线检查报告;

*(3)心脏彩超检查报告;

(4)肺血管造影检查报告。

28.强直性脊柱炎

*(1)受累部位正侧位检查报告;

*(2)骶髂关节CT或MRI检查报告;

(3)骶髂关节病理检查报告;

(4)血沉、类风湿因子、血清C反应蛋白检查报告。

29.甲状腺功能减退症

*(1)甲状腺功能(血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH)检查报告;

*(2)甲状腺B超检查报告;

(3)甲状腺摄131碘功能检查报告。

三、申报方式

(一)本地(南宁)就医人员:申报材料提交至定点医疗机构医保科。(具体名单详见广西壮族自治区人力资源和社会保障厅网站:www.gxhrss.gov.cn)

(二)异地就医人员

各级医保经办机构窗口。

四、办结时限

自医疗保险业务系统将申报材料分配至医学专家之日起20个工作日内办结(每月10-25日分配)。

 


文件下载:

(70) YB002 来宾市单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病资格申报表.docx
(70) YB002 中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病资格申报表.docx

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