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武宣黔江“12·7”“武宣捞沙999”船上 工作人员意外死亡事故调查报告

2020-03-17 11:37
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MAIR1011002019004

武宣黔江“12·7”“武宣捞沙999”船上

工作人员意外死亡事故调查报告

编制单位:来宾海事局

单位地址:广西来宾市盘古大道西98号15楼

联系方式:0772-6620995

编制时间:2020年2月6日

一、事故简况

2019年12月7日约1950时,“武宣捞沙999”船在黔江武宣牛皮滩底水域捞沙作业,船上工作人员陈*被发现身体躯干及双下肢被绞进滚筒内,发生人员伤亡事故。该事故导致1人死亡,未造成污染和其他直接经济损失,构成一般等级事故。

二、专业术语

(一)沉沙金池:采砂过滤后,在该池沉淀选金。

(二)滚筒:由电动机通过变速器带动滚筒转动为鹅卵石输送带提供传动力的装置。

三、调查取证情况

来宾海事局负责本起事故的调查,于12月8日成立调查组,调查组通过询问相关人员、勘查事故现场等方式获得以下证据材料:(1)询问笔录7份;(2)现场照片3张;(3)事故现场示意图3份;(4)船舶现场监督报告复印件1份;(5)水上交通安全隐患整改通知书1份;(6)武宣县气象局证明材料复印件1份;(7)法医学尸体检验意见书复印件1份;(8)内河船舶检验证明书复印件1份;(9)柳州船检局武宣分局检验意见通知书复印件1份;(10)“武宣捞沙999”船采砂许可证复印件1份;(11)公司营业执照复印件1份;(12)船舶租赁合同复印件1份。

(一)船舶资料

船名:武宣捞沙999

船舶种类:采砂船

船体材料:钢质

总吨:192

净吨:57

船长:38.40米

型宽:25.00米

型深:2.00米

空船吃水(B级)/满载吃水:1.014米/1.250米

主机型号:无动力

检验单位:广西壮族自治区柳州船舶检验局

船籍港:来宾

建造完工日期:2008年7月20日

建造地点:——

建造厂:自制

船舶所有人/经营人:王**、孙**

船舶所有人/经营人地址:广西武宣县武宣镇

联系电话:1340****828 、1373****031

船舶识别号:CN20089936671船舶登记号:2008Q5300634

河道采砂许可证:来宾市武宣县(2019)001号,2019年3月5日武宣县水利局签发,有效期自2018年5月25日至2020年5月24日,采砂地点为黔江武宣县河段矮子沙。

水上水下活动许可:未取得海事管理机构颁发的《中华人民共和国水上水下活动许可证》。

(二)船舶状况

1.船舶状况:

(1)设计情况:

根据《广西壮族自治区采/运砂石船检验暂行办法》,该船建造完工后,由南宁倡荣公司船舶设计室补图,该完工图经柳州船舶检验局审查批准(图纸批准号:柳船检审沙【2011】116号)。

船舶检验情况:

“武宣捞沙999”船内河船舶适航证书有效期至2019年7月19日。“武宣捞沙999”船于2019年12月3日,该船舶在武宣二塘水域由柳州船检局武宣分局进行了年度检验,检验中开列6个问题。

序号

检验中开列的问题

1

锚机启动开关非船用产品。

2

救生圈未更新。

3

发电机更换,发电柴油机铭牌缺失。

4

灭火器失效,缺太平斧一把。

5

水尺、载重线标志模糊。

6

信号灯失效、缺黑球、十字、沙杆警示灯。

事发时,该船已经对上述问题进行整改,但尚未申请复检,未取得有效的船舶检验证书。

近期检查情况:

最近一次现场监督报告于2019年11月20日开展,检查发现:“武宣捞沙999”船未持有效的船舶检验证书、值班人员未持有《船员服务簿》证书。检查后签发《船舶现场监督检查报告》、《水上交通安全隐患整改通知书》责令该船停止作业,督促船方申请船舶检验。

现场勘查情况:

事故发生时间:2019年12月7日约1940-1950时;

事发水域:黔江武宣牛皮滩底水域,为可采区河段;

事故船舶:“武宣捞沙999”船;

事故船舶位置:23°40′49″N/109°36′33″E;

事故发生时,“武宣捞沙999”船左舷靠泊有装沙船“鹿寨沙8088”船,右舷靠泊有装鹅卵石船舶“柳州洪跃23”船。

2.船舶登记情况:

(1)“武宣捞沙999”船于2018年7月28日取得所有权,2018年8月14日在来宾海事局登记。船舶国籍证书有效期从2019年1月6日至2024年1月15日。

(2)“武宣捞沙999”船所有人王**、孙**于2019年3月1日与广西贵港市***贸易有限公司签订捞沙合同,自2019年3月1日至2020年5月30日“武宣捞沙999”船为广西贵港市***贸易有限公司在该河段捞沙。

(三)人员情况调查

1.人员持证情况:“武宣捞沙999”船船上工作人员6人(1名管理人员,1名做饭人员,4名值班人员),在河道采砂许可期间上船工作:

管理人员:赖**,男,38岁,身份证号450222******1117,持有内河船员服务簿。事发时,未在船上。

值班人员:廖**,男,38岁,未通过内河船舶船员基本安全培训合格并取得《船员服务簿》。

值班人员:赖**,男,47岁,身份证号450222******1119,未通过内河船舶船员基本安全培训合格并取得《船员服务簿》 。

值班人员:韦**,男,37岁,未通过内河船舶船员基本安全培训合格并取得《船员服务簿》。

做饭人员,王**,男,55岁,在船专门负责煮饭,未通过内河船舶船员基本安全培训合格并取得《船员服务簿》。

值班人员:陈*,男,42岁,身份证号450222******0838,未通过内河船舶船员基本安全培训合格并取得《船员服务簿》。据在船工作人员说,陈*平时除了有点胃病外,无其他身体疾病。

2.船舶配员情况

“武宣捞沙999”船为无动力采砂船舶,无配员证书。

(四)环境因素调查

1.事故水域气象水文情况

(1)气象情况

武宣气象局提供证明情况:2019年12月7日1900至2000时,武宣县二塘镇气象观测站最高气温13.4℃,最低气温11.0℃,极大风速1级,无降水,能见度良好。

水文情况

根据查询广西壮族自治区水文水资源信息网黔江武宣监测站水位1700时至2200时水位变化36.42米至36.36米。

2.事发水域通航环境情况

(1)基本情况

航道名称:黔江武宣段,属山区河流,Ⅵ级航道(Ⅴ级维护)。

航道宽度:事发当时水面宽度约175.00米,测量位置为“武宣捞沙999”船停泊处。

水深:10.0米,测量位置为“武宣捞沙999”船停泊处。

流态:航道顺直,水流平缓,流速约0.5m/s,东偏南流向。

助航设施情况:事发时,牛皮滩水域设有3座红白标,分别为红标牛皮滩002,白标牛皮滩001和004。

通航环境情况

通航密度:日均通航20艘次,事发时,无任何船舶通过该水域。

渡口:下游约7.0千米处有朗村渡口。

(五)管理因素调查

1.管理人及管理现状

管理人名称:“武宣捞沙999”船所有人为王**和孙**,由广西贵港市***贸易有限公司租赁经营。

地址:贵港市和平路。

性质:私营企业

经营范围:砂石开采及销售,河道工程施工等;

2018年4月27日,广西贵港市***贸易有限公司中标取得黔江武宣县河段河道Ⅲ标段(铁帽山—樟村码头可采区)采砂权;武宣捞沙999船采砂地点位于Ⅲ标段。

公司安全制度落实情况:负责“武宣捞沙999”船日常管理工作的赖云富陈述,公司制定有安全管理制度和安全作业操作规程,但没有在船上张贴,公司每月都召开安全会议,船舶所有人每月上船检查1-2次,但未能提供会议记录,也无法提供检查记录和安全隐患排查整改记录。

2.日常实际管理人员

“武宣捞沙999”船实际管理人为所有人王**和孙**,负责该船日常管理工作的赖**由船舶所有人指定,主要负责“武宣捞沙999”船船员招聘、河沙开采、工资发放、船舶维修保养等日常管理工作。

(六)现场勘查情况

事发后,来宾海事局立即组成调查组,调查组人员登轮对事故现场进行了勘查,勘查情况如下:

1.“武宣捞沙999”船于2019年3月1日到达武宣黔江事发水域,2019年3月5日采砂招投标并中标,采砂许可证上注明该船上的采砂工作人员为:赖**、黄**、黄**、谢**,赖**为该船日常安全管理人员。“武宣捞沙999”船从开始捞沙作业时,实际在船采砂工作人员为:赖**、廖**、赖**、韦**、王**、陈*,赖**仍为该船日常安全管理人员,其他5名工作人员均未通过内河船舶船员基本安全培训合格并取得《船员服务簿》。

2.“武宣捞沙999”船尾左侧输送带挨着锚机,锚机左侧靠近舷边,锚机前面是沉沙金池;沉沙金池与输送带距离0.35米,输送带边上没有隔离防护。

3.事故位置为“武宣捞沙999”船尾左侧,死者陈*头朝下倒挂在卵石输送带末端滚筒上,躯干及双下肢被绞在滚筒内,呈卷缩状,滚筒正下方甲板上有少量血迹和部分内脏,以及衣服和塑料拖鞋。附近有一水管及周边鹅卵石散落。

四、重要事故因素认证

(一)事故发生时间

2019年12月7日1940-1950时。

认定理由:赖**、廖**及“柳州洪跃23”驾驶员李**的笔录,最后见到陈*时间为1940时,最先发现死者时间为1950时认定。

(二)事故发生地点

黔江武宣段牛皮滩底水域(23°40.49′N/109°36.33′E)。

认定理由:事发后船舶没有移位,根据现场勘验认定船舶事故发生地点。

(三)事故死亡人员

死者陈*,为“武宣捞沙999”船工作人员,身份证号450222******0838,广西柳城县凤山镇。

(四)值班安排

一天四班,每班六小时。分别为0200时-0800时,0800时-1400时,1400时-2000时,2000时-0200时;陈*当天值班时间为1400时-2000时,2000时-0200时接班人员为廖**。交接班惯例,一般提前10分钟左右交接班。

(五)照明情况

船舶主甲板照明灯光全部开启,船尾鹅卵石输送带滚筒周边照明良好。

五、事故经过

2019年12月6日,“武宣捞沙999”在牛皮滩底水域进行捞沙作业。

约0830时,“鹿寨沙8088”船靠泊“武宣捞沙999”船左舷装河沙。

约2320时,“柳州洪跃23”船靠泊“武宣捞沙999”船右舷装鹅卵石。

7日约1000-1600时,“武宣捞沙999”在原位置因无法捞到砂石,对船舶进行移位,起锚将船舶向左岸横移约20米,重新抛锚固定船舶。

约1600时,“武宣捞沙999”船继续开始捞沙作业,由陈*当班。

约1800时,廖**、赖**、赖**等五人在餐厅吃饭,陈*打好饭到操作间吃饭。用餐期间除煮饭人员王**饮少量酒外,其余人员均未饮酒。

约1900时,赖**独自操作工作艇到下游约80米处的“象州捞沙6666”船,陈*继续当班,其他人员到二层甲板休息室休息。

约1940时,廖**在二层甲板休息室看到陈*到二层甲板生活区取衣服后返回主甲板当班。

约1950时,廖**下到主甲板接班,未看见陈*在操作间,在船上找陈*,在船尾左侧主甲板输送带末端滚筒上发现陈*,其头朝下躯干俯卧在卵石输送带末端滚筒上,廖**立即返回操作间停机,并通知船上其他人员到现场,现场滚筒正下方主甲板上有少量血迹和部分内脏,确认陈*已死亡。

六、应急处置情况

12月7日约2005时,赖**电话通知管理人员赖**:“陈*死了”。

约2010时,赖**返回到“武宣捞沙999”船,赖**了解情况后,分别给陈*家属、110、120和老板王**打电话。

2014时,武宣海事处值班人员接到“110”转来的报警电话称,“武宣捞沙999”船上有1人死亡。

约2020时,武宣海事处会同武宣县水利局、武宣县二塘镇派出所和120赶往事发现场。

2048时,抵达现场,协助公安局对陈*进行尸检,确定陈*已死亡,无其他损失,并将现场勘查情况报告来宾市搜救中心办公室,并经其同意,终止本次搜寻工作。

12月8日0230时,死者家属到达事发现场,武宣海事处、武宣县水利局武宣县二塘镇派出所人员协助死者家属进行后事处理。

约0630时,武宣县二塘镇人民政府、武宣县水利局、武宣海事处等单位和部门,组织“武宣捞沙999”船舶所有人、经营人(广西贵港市***贸易有限公司)及死者家属,就死者陈*赔偿等善后工作进行协调,达成赔偿协议并同意火化尸体。

约1630时,死者尸体被运往来宾市殡仪馆火化。

七、事故损失情况

本事故造成人员死亡1人,未造成水域污染和其他损失。

八、事故因素分析

根据事故调查及事故重要因素的认证,对事故因素分析如下:

直接原因

死者被发现时,滚筒处于滚动状态,捞沙船尾部至输送带散落有鹅卵石,因事故发生时无现场证人,无法推断陈*靠近输送带的动机及过程。根据现场勘查及收集到的证据推测,造成陈*死亡的可能原因有:

1.陈*走到输送带附近时,失足摔倒在滚筒上,最后被卷进滚筒内。

2.陈*靠近输送带滚筒时,手或者衣服被卷进滚筒内,最后身体被卷进滚筒内。

3.陈*走到输送带附近时,由于眩晕等突发性身体疾病,导致摔倒在滚筒上,最后被卷进滚筒内。

(二)间接原因

1.“武宣捞沙999”船作为运动部件的滚筒未安装安全防护。

2.陈*未经过内河船舶船员基本安全培训,未取得船舶服务簿,安全意识淡薄。

3.船舶所有人王**、孙**未落实安全管理责任,未严格人员招聘,未有效开展人员安全培训教育,隐患排查整改不到位。

九、责任认定

(一)不安全行为分析

1.“武宣捞沙999”船值班人员陈*未经过水上交通基本安全知识培训,未取得《船员服务簿》上船工作,安全意识淡薄,违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第九条第一款及《中华人民共和国船员条例》第三十五条第一款的规定。

2.船舶所有人王**、孙**未落实安全管理责任。

(1)招聘员工未严格把关,招聘的人员未经过水上交通基本安全知识培训,未取得船舶服务簿(或者普通船员适任证书)。违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十条、《中华人民共和国船员条例》第二十七条第二款及《广西壮族自治区河道采砂管理条例》第二十条的规定。

(2)未在船上制定安全管理制度,未对船员开展安全教育和培训,未传达相关的安全制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)(三)项及《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十条的规定。

(3)隐患排查整改不到位,未对船上滚筒等运动部件安装安全防护。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(四)项及《中华人民共和国船员条例》第二十六条第一款的规定。

(4)船舶检验证书过期后依然从事采砂活动,违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第七条第一款和《广西壮族自治区河道采砂管理条例》第二十三条第一项的规定。

(二)责任认定

本起事故是一起单方面责任事故,“武宣捞沙999”船负全部责任。其中,船舶所有人王**、孙**安全管理责任落实不到位,负主要责任。“武宣捞沙999”船工作人员陈*,未经过水上交通基本安全知识培训,安全意识淡薄,对此次事故负次要责任。

十、事故结论

综上所述,本起事故是“武宣捞沙999”船船舶所有人王**、孙**安全管理责任落实不到位,工作人员陈*未经过水上交通基本安全知识培训,安全意识淡薄,导致的责任事故。

十一、安全管理建议和处理建议

(一)安全管理建议

1.船舶所有人王**、孙**应切实履行安全生产主体责任。加强船舶安全管理,建立健全相应的安全管理制度,严把人员招聘关,切实开展船上工作人员安全培训教育工作,加强船舶安全检查,及时发现和消除安全隐患。

2.武宣海事处应加强砂石船舶现场安全监督检查。加强辖区水上水下施工现场监督检查,加强对此类船舶运动部件安全防护及人员任职资格的检查,跟踪和督促船舶严格执行海事管理机构作出的处理决定。

3.武宣县水利部门应加强对黔江武宣县河段河道Ⅲ标段河道采砂监督管理,确保河道采砂作业方式、机具、人员与河道采砂许可注明的一致。

4.建议柳州船舶检验中心武宣分中心按照船检规范,加强对此类船舶运动部件安全防护的检验。

(二)处理建议

1.“武宣捞沙999”船船舶所有人王**、孙**,聘用未经水上交通基本安全知识培训及考核合格,未取得《船员服务簿》的人员上船工作,违反了《中华人民共和国内河安全管理条例》第十条及《中华人民共和国船员条例》第六十条第(一)项的规定,建议来宾武宣海事处对其实施行政处罚。

2.“武宣捞沙999”船船舶所有人王**、孙**,在船舶检验证书失效的情况下依然从事采砂活动,违反了《中华人民共和国内河安全管理条例》第七条第一项的规定,建议来宾武宣海事处对其实施行政处罚。

3.广西贵港市***贸易有限公司未办理水上水下活动施工许可,违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第二十五条第一款的规定,建议来宾武宣海事处对其依法实施行政处罚。

4.广西贵港市***贸易有限公司申报采砂许可注明的工作人员与船上实际工作人员不符,违法了《广西壮族自治区河道采砂管理条例》第二十条第四款及第二十三条第一项的规定,建议武宣县水利局对其立案调查处理。


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