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来宾海事局关于武宣“7·27”“桂桂平货***”船触礁翻沉事故调查报告

2019-12-31 09:52     来源:来宾海事局     作者:来宾海事局
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MAIR1101002019003

一、事故简况

2019年7月27日约0550时,“桂桂平货***”船由来宾象州石龙秤砣湾码头装载水泥740吨(吃水2.4米)开往深圳福永港。7月27日约1130时途径黔江武宣航段龙船头水域发生触礁事故,事故造成船首和船底板严重破损,最终导致船舶翻沉,船上1名船员落水死亡,事故未造成水域污染及船舶碍航,直接经济损失约 60 万元,构成一般等级事故。


  • 专业术语和标准用语标示

泡水:航道内某处暗礁因对河底水流的阻挡,造成水流自河底向河面冲,在河面形成一个很大泡状向四周开花。


  • 调查取证情况

来宾海事局负责本起事故的调查,于7月30 日成立事故调查组,调查组通过询问相关人员、勘查事故现场等方式获得以下证据材料:

询问笔录3份;

事故现场示意图1份;

事故船舶现场勘察笔录2份;

事故船舶现场照片3张;

武宣县气象局气象信息1份;

武宣水文站水文信息1份;

水上交通事故报告书1份;

船舶检验证书复印件1份;

船员适任证书和船员服务簿复印件2份;

国籍证书复印件1份;

船旗国安全检查报告和现场监督报告复印件2份;

公安机关死亡证明1份;

AIS信息服务平台船舶航行轨迹图1份。

(一)船舶资料

船舶名称:“桂桂平货***”

船舶种类:一般干货船

船体材料:钢质

总吨:418

净吨:243

总长:44.30米

型宽:9.00米

型深:3.10米

空载/满载吃水:0.580米/2.550米;

空载/满载排水量:141.83吨/854.970吨

主机种类:内燃机

主机总功率:131.60千瓦

推进器种类:螺旋桨

检验单位:贵港船舶检验局;

船籍港:贵港;

建造年份:2006年04月28日;

建造地点:贵港市港宇造船有限公司;

船舶所有人/经营人:林***/桂平市***运输社;

船舶所有人/经营人地址:广西桂平市南木镇。

(二)船舶状况

1.船舶状况:

(1)检验情况:该船于2019年07月11日在贵港经贵港船舶检验局进行年度检验合格,通过了2019年国内船舶救生设备专项检查。

(2)安检情况:最近一次船舶监督检查记录及缺陷整改情况:2018年05月22日在宝安港经宝安海事局进行船旗国监督检查,存在缺陷及缺陷纠正情况如下:

缺陷代码

缺陷描述

执法依据

处理决定

船检责任

1550

号灯、号型、声响信号、信号旗:信号灯三盏不亮

 

缺陷已纠正

 

1524

电气助航设备:扩音系统未能正常使用

 

缺陷已纠正

 

1423

应急照明、蓄电池、配电板:机舱高压电箱前卫铺绝缘垫

 

缺陷已纠正

 

9910

国旗:国旗破损

 

缺陷已纠正

 

0650

救生圈及属具:缺少两个救生浮索

 

缺陷已纠正

 

0730

移动消防器材:少一个沙箱

 

缺陷已纠正

 

1550

号灯、号型、声响信号、信号旗:一个探照灯未安装使用

 

缺陷已纠正

 

0170

法定值班日至、记录:轮机日至记录不规范

 

缺陷已纠正

 

1560

海图:无本港海图

 

缺陷已纠正

 

0741

消防管系、配备及消防栓、水龙、水枪:皮龙带一条漏水,两条不能及时使用

 

缺陷已纠正

 

1450

机舱的清洁:机舱油污水过多

 

缺陷已纠正

 

2.设备状况:已通过2019国内船舶救生设备专项检查。

3.船舶载货情况:

“桂桂平货***”船于2019年7月26日在象州石龙镇秤砣湾码头装载散装水泥740吨,首尾吃水均2.40米,装载平衡,目的港深圳福永港。

4.航道资料配备情况:“桂桂平货***”船上没有配备任何航道资料,因黔江航段没有由航道部门编制的正规航道资料,只有在水监体制改革前港航监督部门经过船舶驾驶员培训时,实施船员实操考试进行航道测探绘制的航道图,该船没有配备。

(三)人员情况调查

“桂桂平货***”船在船人员适任情况:

1.林**,男,身份证号450881****7791,持有内河一类船长证书,证书截止日期2024年03月20日,江门海事局2019年03月20日签发。2013年10月12日,由柳州海事局签发二类驾驶员,取得柳州至桂平航线签注。

根据船舶进出港报告系统记录,“桂桂平货***”船2019年1月至事故发生,向海事机构进行进出港报告共56次,均在两广运输且须航经事故水域,根据林**陈述,从5月进入洪水期后,航经该水域均是他单独操舵航行。

2.梁**,女,身份证号450881****3821,持有内河船员服务簿,证书签发日期2012年06月07日,贵港海事局签发。

3.船舶配员:根据中华人民共和国贵港海事局2018年7月2日签发的《船舶最低安全配员证书》配员要求,该船最低配员为二类驾驶员1名、普通船员1名,本航次船舶配员为一类船长任驾驶员1名,普通船员1名,本航次出港报告从象州港报至桂平港且航行不超过10小时,船员配员符合要求。

(四)环境因素调查

1.事故水域气象水文情况

(1)气象情况

根据武宣县气象局提供2019年7月27日1100-1200时的气象信息,当时水面微风,无降雨量,最高气温为30.1℃,最低气温20.3℃。

(2)水文情况

根据广西水文资源信息网7月27日1100时发布的水文信息,武宣显示的水情如下:

武宣水位:42.77m;流量:6890m3/s,勒马航段未实施单行限时通航交通管制。

流态:水流湍急,流态复杂,有泡水、回流、横流等。

洪枯水情况:黔江武宣航段龙船头水域,航道水位为洪水期。

2.事故水域通航环境情况

(1)基本情况

航道名称:黔江武宣航段龙船头水域。

航道宽度:约50.0m。

航道水深:约25.0m。

助航设施情况:洪水期,在龙船头水域没有设有助航标志。

航线:武宣至深圳福永港。

(2)通航环境情况

通航密度:该航段船舶日通航密度约250艘次,事发时该水域周围有多艘上、下行船经过。

桥梁:事发水域无桥梁。

渡口:事发水域无渡口。

大坝:无。

水上水下活动:无。

(五)管理因素调查

管理人名称:林*财

地址:广西桂平市南木镇

性质:“桂桂平货***”船所有人是林*财,2015年11月17日,在贵港海事局办理光船租赁登记,以光船形式将该船租赁给桂平市石咀河面运输社经营,经调查,该船证书记载经营人是桂平市***运输社(实为挂靠),从当事人林**(林*财之子)《询问笔录》中得知,实际经营人和管理人均为林*财。

(六)现场勘查情况

事发后,来宾海事局立即赶往事故现场,调查组人员对事故现场进行了勘查,勘查情况如下:

1.事发地点:黔江武宣航段龙船头水域,概位N23°28.623′、E109°50.143′。

2.事发水域:航道宽约50.0m,深约25.0m,水流约2.8m/s,事发时为洪水期,枯水期的明礁龙珠石变为暗礁,礁石过面水深约2.20米。

3.船舶勘查情况:“桂桂平货***”船首中间船底板至左侧舭部36号肋位连线有明显的触礁破损,受损部位长   14.7米,宽约0.40米。

4.现场示意图如下:

 


  • 重要事故因素认定


  • 事故发生的时间

2019年7月27日约1130时

认定理由:根据“桂桂平货***”船舶AIS航行轨迹图,“桂桂平货***”船船员林**的询问笔录的认定。


  • 事故发生地点

事发时,“桂桂平货***”船位于黔江武宣勒马航段龙船头龙珠石水域。

认定理由:根据“桂桂平货***”船航行AIS轨迹图、船员林**的询问笔录认定。

事故发生地点:黔江武宣航段龙船头水域龙珠石。

事故船舶认定:“桂桂平货***”船。

触礁部位:“桂桂平货***”船的船首中部船底板至左侧舭部36号肋位连线有明显的触礁破损。

船舶动态:“桂桂平货***”船从黔江武宣勒马航段浪滩下行,到达龙船头水域时,龙珠石暗礁前有泡水,船舶被泡水往右推,船首中部船底板触碰龙珠石暗礁,船舶向左侧倾斜,河水涌上船首甲板后涌入货舱,船舶从龙珠石脱开后,向下游漂移约20米翻沉,触礁至翻沉时间约40秒,船舶漂流至下游约3500米的中堂水域左岸。

人员情况:船舶触礁翻沉前约20秒,林**和梁**在船尾放工作小艇时,船舶翻沉,林**(未穿救生衣)从船尾甲板左侧被抛至河中后游水逃生;站在船尾甲板中部的梁**(船舶在下航至勒马前已穿好救生衣)被河水压进尾舱并随船漂流到武宣航段中堂水域左岸,2019年7月29日1310时,沉船打捞出水时发现其在尾舱死亡。

认定理由:根据“桂桂平货***”船AIS航行轨迹图、林**的询问笔录认定。

船舶装载情况:“桂桂平货***”船载运散装水泥740吨。

认定理由:货主秦英提供的过磅单证认定。

龙船头水域水流情况: 水流湍急,泡水、回流水、横流水等流态复杂。

认定理由:根据事故水域现场实测、查勘认定(如下图)。


  • 事故经过

根据船舶AIS系统,并结合当事船员陈述,经分析整理后,事故经过如下:

2019年7月27日约0550时,“桂桂平货***”船从来宾市象州县石龙镇秤砣湾码头载运散装水泥740吨往深圳福永港。

1043时,由于当天下航船舶流量较大,现场驻滩的武宣海事处与柳州航道管理局武宣分局协商,临时调整下航时间至1130时,此时,“桂桂平货***”船航行至黔江武宣勒马航段勒马信号台水域,船舶驶入勒马航段。

约1130时,“桂桂平货***”船航行至勒马航段浪滩信号台水域。

约1133时,“桂桂平货***”船航行到龙船头水域,林**选择沿主流航路航行,船舶被龙船头泡水往右推,林**采取操舵压泡水,船首触碰龙珠石并迅速铲上龙珠石,河水涌上船首甲板及货舱,船舶向左舷倾斜,林**从驾驶室跑到船尾,林**、梁**两人放工作小艇弃船逃生,小艇尚未下放至水面,“桂桂平货***”向左翻沉,林**从船尾甲板左舷被抛至河中并游水自救,梁**失踪。

1137时,翻沉的“桂桂平货***”船被水流推往下游,林**游水在事故水域寻找梁**,在河面未发现梁**后,游水至“桂桂平货***”船并爬上其船底,随船往下游漂流。

1144时,“桂桂平货***”船漂流到黔江武宣航段旧红石底水域时,下行到旧红石的“丰源***”船发现后,放下小艇开到“桂桂平货***”船,将林**接到左岸。

六、应急处置与搜寻情况

2019年7月27日1144时,武宣海事处接到报告,向来宾海事局和当地政府报告,立即赶往事故现场指挥搜寻失踪者,同时协调停泊在事故水域附近的“武宣客***”船赶往事故现场水域搜寻失踪者。

约1200时,“武宣客***”船搜寻到旧红石水域,发现“桂桂平货***”船倒扣漂流在河中间,立即用船将“桂桂平货***”船推往离旧红石约900米下游的中堂水域左岸,并用两根导缆、一根尾缆将沉船固定。

1330时,武宣海事处“海巡10653”船赶到事故现场,组织“航道管理420”船和“武宣客***”船对失踪者搜寻,通过VHF、微信向过往船舶发出协查通告。

1400时,贵港海事局“海巡10455”船根据广西海事局指令,并协调“航道管理421”船从桂平郁江北江码头往事发水域搜寻。

1634时,武宣县县委常委、县委办公室主任覃笑龙带领县府办、公安局、应急管理局、水利局、交通运输局、三里镇政府等部门的人员赶到事发水域参与搜寻。

1700时,武宣海事处协调“象州一司188”、“武宣002”、“顺通1568”打捞船赶到翻沉的“桂桂平货***”船水域,开展沉船打捞。

约1730时,“象州一司188”船的人员用切割机在“桂桂平货***”船底机舱右侧处开孔,对失踪者进行探摸,未发现失踪者。

7月29日1131时,“桂桂平货***”沉船打捞出水,在船尾舱发现失踪者梁**的尸体。

七、事故损失情况

(一)直接经济损失约60万元。

(二)事故造成1人死亡。

(三)事故造成船舶沉没,7月29日1131时,沉船被打捞出水。

(四)事故未造成水域污染。

八、事故原因分析

根据事故调查及事故重要因素的认证,对事故原因作出分析如下:

(一)直接原因:

林**对洪水期龙船头水域航道水位变化情况不熟悉,未保持有效瞭望,未能对当时的环境和局面作出正确的判断,是导致“桂桂平货***”船”发生触礁翻沉的直接原因。船长林**在操舵航行下行龙船头水域时,船舶逼近龙珠石形成紧迫危局时,才发现航路及航向不对,正准备操舵纠正航向,船舶已触碰龙珠石并铲上龙珠石;而据当事人林**陈述,2019年1月至5月前,船舶都是请武宣送班师傅(引航船舶下行的师傅)下行经过事发水域,5月份后,黔江河进入了洪水期,船长林**才单独操舵下行事发水域,经过该水域时间较短,但事发水域航道水位变化复杂,礁石随航道水位时明时暗,在没有航道资料的情况下,加上龙珠石水域无法进行设标,林**在洪水期时龙珠石由变为暗礁的位置不清楚,导致船舶在航行到龙船头龙珠石前驶上泡水时,认为船舶已经驶过了龙珠石暗礁,刚准备操舵校正航向,船首触碰龙珠石暗礁并迅速铲上暗礁,船舶发生左倾斜进水翻沉。

(二)间接原因:

桂平市石***运输社没有全面落实安全生产主体责任,没有强化对船员培训和教育,导致船员未能及时了解和掌握洪水期航道变化情况,是导致“桂桂平货***”船”发生触礁翻沉的间接原因。

九、责任认定

(一)不安全行为分析:

1.林**作为“桂桂平货***”船的驾驶员,在黔江武宣航段从事货物运输,对洪水期龙船头水域航道水位变化情况不熟悉,未保持有效瞭望,对枯水期为明礁的龙珠石在洪水期时变为暗礁的环境和局面不掌握,违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条的规定“船舶在内河航行,应当保持了望,注意观察,并采用安全航速航行”及《中华人民共和国船员条例》第二十条第二款的规定船员在船工作期间应当“掌握船舶的适航状况和航线的通航保障情况,以及有关航区气象、海况等必要的信息”。

2.桂平市***运输社对“桂桂平货***” 船的经营管理中,没有落实企业安全生产主体责任,对所经营船舶的人员安全生产的教育、培训不到位,违反了《中华人民共和国航运公司安全与防污染管理规定》第十条的规定“航运公司应当建立教育培训制度,加强和规范安全与防污染知识的教育和培训,确保相关人员熟悉安全与防污染的有关规定和操作规程,掌握相应的操作技能,并提高对船舶安全与防污染的应急反应能力”。

(二)责任认定

综合上事故原因分析,认定“桂桂平货***”船负本起事故的全部责任。其中,“桂桂平货***”船的驾驶员林**负该起事故的直接责任,桂平市***运输社负该起事故的管理责任。

十、事故结论

本起事故是“桂桂平货***”船驾驶员林**不熟悉洪水期该航道水位变化情况,对枯水期为明礁的龙珠石在洪水期时变为暗礁的位置不清楚,对龙珠石过面水深判断不准确,选择航路错误,桂平市石咀河面运输社未落实安全生产管理责任,导致船舶发生触礁翻沉人员死亡的水上交通安全责任事故。

十一、安全管理建议和处理建议

(一)安全管理建议:为防止类似事故发生,切实维护水上交通安全形势稳定,保障人民群众生命财产安全,特建议:

101102SR2019001.人员(事故责任人)方面:

“桂桂平货***”船驾驶员林**加强对航道知识的学习,开航前要掌握航线通航保障及水文信息情况,航行中加强瞭望,谨慎驾驶,及早发现并掌握枯水期为明礁洪水期为暗礁的准确位置,充分运用良好船艺避开,严禁不掌握航道水位变化情况下冒险航行。

101102SR2019002.“桂平市***运输社”公司管理方面:

(1)加强对所经营船舶的管理,严格禁止“靠而不管”的行为,严格遵守《中华人民共和国航运公司安全与防污染管理规定》,切实履行公司的安全生产管理责任。

(2)必须充分认识水上交通运输的专业性、特殊性和高风险性,加强对所属船员安全教育和培训,提高船员安全意识及操作水平。

(3)按照规定开展演习,加强船舶遇险应急处置能力,提升应急处置水平。

101102SR2019003.管理部门方面:

(1)贵港市交通运输管理局应切实落实水路运输管理部门行业管理责任,加强对“桂平市***运输社”的日常监督检查,督促航运公司切实履行安全生产主体责任,保障公司船舶运输安全。

(2)柳州航道管理局武宣分局应重点关注黔江勒马航段,加强航道日常巡查,结合实际情况,采取有效措施,完善该水域助导航功能。

(3)贵港海事局应加强对航运公司安全与防污染管理的监督检查,督促航运公司有效履行安全与防污染管理责任。

(二)对事故责任人的处理建议

(1)“桂桂平货***”驾驶员林**对洪水期该水域航道变化情况不熟悉,选择错误航路,引发船舶翻沉人员死亡事故。建议由事故发生地海事管理机构依据《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第七十七条规定,对林**予以暂扣适任证书9个月的海事行政处罚。

(2)建议由贵港海事局对事故船舶光船租赁行政确认事项实施事后监督管理,调查事故船舶光租管理情况,并根据《中华人民共和国船舶登记条例》采取相应行政措施。

 

来宾海事局

2019年12月24日

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